Bon de transport médical CERFA 11574 : exemple rempli pas-à-pas

En résumé : le CERFA 11574 est la prescription médicale de transport. Il est rempli par le médecin (ou le praticien hospitalier) et conditionne le remboursement du transport sanitaire. Il précise l'identité du patient, le motif médical, le mode de transport prescrit et son caractère éventuel en série. Sans ce document correctement rempli, aucun remboursement n'est possible.

Le bon de transport médical, officiellement le formulaire CERFA 11574, est la pièce maîtresse de tout transport sanitaire remboursé. Mal rempli ou absent, il bloque la prise en charge. Ce guide le décortique champ par champ, propose un exemple rempli et liste les erreurs à éviter, pour 2026.

À quoi sert le CERFA 11574 ?

Le CERFA 11574 est la prescription médicale de transport. Il atteste que le déplacement du patient vers ses soins est médicalement justifié et indique le mode de transport adapté à son état. C'est ce document que le transporteur joint à sa facturation pour obtenir le paiement par l'Assurance Maladie. Le cadre général est décrit sur Ameli.fr.

Qui remplit le formulaire ?

Le formulaire est rempli par un médecin : médecin traitant, médecin spécialiste ou praticien hospitalier. Dans certains cas, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste peut prescrire un transport dans le cadre de ses compétences. Le patient ne remplit pas lui-même la partie médicale ; il fournit simplement ses informations administratives et sa carte Vitale au transporteur.

Le formulaire champ par champ

Voici les principales rubriques du CERFA 11574 et comment elles sont renseignées.

Identification du patient

Nom, prénom, date de naissance et numéro de sécurité sociale (NIR) du patient. Ces informations doivent être exactes pour permettre le rapprochement avec le dossier de l'Assurance Maladie.

Motif et nature du transport

Le médecin coche le motif médical : hospitalisation, soins ou traitement en lien avec une ALD, transport lié à un accident du travail, soins en série, etc. Cette case détermine le taux de prise en charge (65 % ou 100 %). Pour comprendre le lien avec l'ALD, voir notre guide Transport médical en ALD.

Mode de transport prescrit

Le médecin indique le mode adapté à l'état du patient : transport assis (taxi conventionné ou VSL) ou ambulance (transport allongé ou surveillé). Le choix doit être médicalement justifié. Notre comparatif VSL ou taxi conventionné explique les critères.

Caractère répété (transport en série)

Pour des soins répétés (dialyse, radiothérapie), le médecin peut prescrire un transport en série, ce qui évite de refaire une prescription à chaque trajet sur la période concernée.

Date, signature et cachet

Le formulaire doit être daté, signé et porter le cachet du prescripteur. Une prescription non signée est invalide.

Exemple rempli pas-à-pas

Prenons une patiente reconnue en ALD pour une insuffisance rénale, devant se rendre trois fois par semaine en centre de dialyse, en transport assis.

1. Identification : nom, prénom, date de naissance et NIR de la patiente.

2. Motif : case soins en lien avec l'ALD cochée.

3. Mode de transport : transport assis prescrit (la patiente est autonome).

4. Caractère répété : transport en série coché, avec la période couverte.

5. Date, signature et cachet du néphrologue.

Munie de ce formulaire, la patiente choisit un transporteur conventionné, qui assure les trajets et facture l'Assurance Maladie en tiers payant. En ALD, la prise en charge est de 100 %.

Erreurs fréquentes à éviter

• Oublier la signature ou le cachet du prescripteur : la prescription est alors invalide.
• Renseigner un NIR ou une date de naissance erronés, ce qui bloque le rapprochement.
• Choisir un mode de transport non conforme à l'état du patient.
• Ne pas cocher le caractère répété alors que les soins sont en série, obligeant à multiplier les prescriptions.
• Perdre l'original : conservez toujours le document jusqu'au remboursement.

Cas particuliers

Urgence

En cas d'urgence, le transport peut être réalisé avant l'établissement de la prescription, qui est alors régularisée a posteriori. La régulation médicale du 15 organise le transport ; voir notre article Ambulance privée vs publique.

Transport de longue distance ou en série

Certains transports (longue distance, série) peuvent nécessiter un accord préalable de l'Assurance Maladie. Le médecin et la CPAM peuvent indiquer si cette formalité s'applique.

Durée de validité et perte

La prescription doit être utilisée dans un délai raisonnable en lien avec les soins prescrits. Pour un transport en série, elle couvre la période indiquée. En cas de perte, rapprochez-vous du prescripteur pour obtenir un duplicata avant le trajet, faute de quoi le remboursement peut être compromis.

Version papier et prescription dématérialisée

Le CERFA 11574 existe historiquement en version papier, remise au patient qui la transmet au transporteur. L'Assurance Maladie développe par ailleurs la prescription électronique de transport, qui permet au médecin de transmettre directement la prescription de façon dématérialisée. Cette évolution vise à réduire les erreurs de saisie, les pertes de documents et les retards de remboursement. Selon les établissements et les éditeurs de logiciels médicaux, la bascule vers le format électronique se fait progressivement. Dans les deux cas, le contenu reste identique : identité du patient, motif médical, mode de transport et caractère éventuellement répété.

Lien avec la facturation du transporteur

Une fois le trajet réalisé, le transporteur conventionné s'appuie sur le CERFA 11574 pour facturer l'Assurance Maladie. C'est pourquoi la cohérence entre le mode prescrit et le mode réellement utilisé est essentielle : un transport en ambulance facturé alors qu'un transport assis était prescrit peut entraîner un rejet ou un remboursement partiel. De même, la zone géographique et la distance facturées doivent correspondre au trajet réel entre le domicile et le lieu de soins. Le patient n'a normalement aucune démarche de facturation à effectuer lorsque le tiers payant s'applique.

Conseils pratiques pour les patients

Quelques réflexes simplifient le parcours. Demandez la prescription suffisamment tôt, idéalement lors de la consultation où les soins sont programmés. Vérifiez avec le médecin que le motif coché correspond bien à votre situation, notamment si vous êtes en ALD. Conservez une copie du document avant de le remettre au transporteur. Enfin, pour les soins en série, assurez-vous que la période couverte englobe l'ensemble des séances prévues, afin d'éviter une rupture de prise en charge en cours de traitement.

Et après la prescription : choisir son transporteur

Une fois le CERFA 11574 en main, le patient est libre de choisir son transporteur, à condition qu'il soit conventionné avec l'Assurance Maladie et qu'il pratique le mode de transport prescrit. Ce choix n'a rien d'anodin : un transporteur proche du domicile réduit les délais et, pour certains trajets, le coût kilométrique. Pour des soins répétés, un même prestataire assurant l'ensemble des trajets simplifie nettement l'organisation et instaure une relation de confiance.

Concrètement, plusieurs options existent pour identifier un professionnel adapté : le bouche-à-oreille, les recommandations de l'établissement de soins, ou un annuaire spécialisé permettant une recherche géolocalisée. Cette dernière approche est souvent la plus rapide : elle affiche les transporteurs agréés les plus proches et leurs coordonnées en quelques secondes. Pour aller plus loin sur cette étape, consultez notre guide Ambulance près de chez moi, qui détaille la méthode de recherche et les critères de sélection. La prescription reste la pièce maîtresse, mais le choix du bon transporteur conditionne la qualité concrète du transport.

Questions fréquentes

Qui remplit le CERFA 11574 ?

Le formulaire est rempli par un médecin (traitant, spécialiste ou hospitalier), et dans certains cas par une sage-femme ou un chirurgien-dentiste dans leur champ de compétence. Le patient fournit ses informations administratives et sa carte Vitale, mais ne remplit pas la partie médicale.

Quelle est la validité du bon de transport ?

La prescription doit être utilisée en cohérence avec les soins prescrits. Pour un transport en série, elle couvre la période indiquée par le médecin. Une prescription trop ancienne ou sans lien avec un soin en cours peut ne pas être prise en charge.

Que faire si on a perdu le bon de transport ?

Contactez le médecin prescripteur pour obtenir un duplicata avant d'effectuer le trajet. Sans prescription valable présentée au transporteur, le transport risque de ne pas être remboursé et de rester à votre charge.

En conclusion

Le CERFA 11574 est la clé de voûte du remboursement du transport sanitaire : bien rempli, signé et conforme à l'état du patient, il garantit une prise en charge fluide. Une fois la prescription en main, trouvez un transporteur conventionné près de chez vous sur RoullePro.