Bon de transport Cerfa 11574*07 : obtenir, remplir, validité
Bon de transport Cerfa 11574*07 (réf. S3138g) : qui peut le délivrer, comment le remplir champ par champ, validité 3 mois, formulaire vierge PDF. Guide 2026.
Mis a jour le 9 aout 2026
Avant tout transport medical rembourse par la Securite sociale — qu'il s'agisse d'une ambulance, d'un VSL ou d'un taxi conventionne — votre medecin doit vous remettre un document administratif essentiel : le bon de transport medical CERFA 11574. Ce formulaire est la condition sine qua non du remboursement. Sans lui, vous paierez l'integralite de votre transport de votre poche. Pourtant, beaucoup de patients ne savent pas comment l'obtenir, a qui le donner, et que faire de chaque volet. Ce guide complet vous explique tout sur le CERFA 11574 : definition, obtention, remplissage et validite. Pour l'essentiel en une page (prescription, entente prealable, remboursement), consultez notre guide de reference Bon de transport : prescription, remboursement CPAM et demarches.
C'est quoi le bon de transport medical ?
Definition de la prescription medicale de transport
Le bon de transport medical, aussi appele prescription medicale de transport, est un formulaire officiel que le medecin remplit pour autoriser la prise en charge de votre deplacement vers un lieu de soin par l'Assurance Maladie. Son numero de formulaire officiel est le **CERFA 11574*07** (reference S3138g), en vigueur depuis le 3 octobre 2025. Il est encadre par le code de la Securite sociale et les conditions generales du transport sanitaire definies par Ameli.fr.
Ce formulaire permet a l'Assurance Maladie de savoir :
- Que votre transport est medicalement justifie
- Quel mode de transport est prescrit (ambulance, VSL ou taxi conventionne)
- Vers quel lieu de soin vous vous rendez
- Si vous beneficiez d'une exoneration du ticket moderateur (ALD, maternite, etc.)
Sans ce document, le transporteur ne peut pas facturer la CPAM et vous devrez payer la totalite du trajet.
Quelle difference avec une ordonnance classique ?
Une ordonnance classique prescrit des medicaments ou des actes medicaux. La prescription de transport est un formulaire specifique au deplacement : il ne peut pas etre remplace par une simple ordonnance manuscrite sur papier libre. Le CERFA 11574 est le seul document officiel accepte par les caisses d'Assurance Maladie et les transporteurs agrees pour declencher le remboursement. Ce document existe en format papier (carnet fourni par les CPAM aux medecins) ou en version numerique depuis la generalisation des logiciels medicaux.
Qui peut delivrer le CERFA 11574 ?
Medecin traitant
Le medecin traitant declare aupres de la CPAM est le prescripteur de transport le plus frequent. Il connait votre dossier medical, vos pathologies chroniques et votre niveau d'autonomie. Dans la tres grande majorite des cas de transport programme (dialyse, chimiotherapie, consultation specialisee, retour d'hospitalisation), c'est lui qui remplit et signe la prescription.
Medecin specialiste, urgentiste
Un medecin specialiste (cardiologue, oncologue, nephrologue, etc.) peut egalement delivrer un bon de transport a l'issue d'une consultation ou d'une hospitalisation. De meme, un medecin urgentiste peut rediger une prescription de transport pour un retour a domicile apres passage aux urgences si l'etat du patient ne permet pas un retour par ses propres moyens. Le medecin-conseil de la CPAM peut aussi en delivrer dans certains contextes.
Sage-femme (pour transports maternite)
Depuis une extension reglementaire, les sages-femmes ont la competence pour prescrire des transports dans le cadre du suivi de grossesse. Pour les transports lies a la maternite (consultations prenatales, accouchement, suites de couches), une sage-femme liberale ou hospitaliere peut remplir et signer le CERFA 11574, avec prise en charge a 100 % par la Securite sociale.
Les 3 volets du CERFA 11574 expliques
Le bon de transport medical est compose de 3 volets detachables, chacun ayant une destination precise. Il est fondamental de ne pas melanger ou perdre ces volets.
Volet 1 : pour l'Assurance Maladie (a conserver)
Le volet 1 est conserve par le patient et doit etre transmis a la CPAM avec la demande de remboursement si le tiers payant n'est pas applique. Il recapitule les informations de la prescription et constitue votre justificatif. Dans la pratique, quand le tiers payant est applique (ce qui est le cas pour la quasi-totalite des transports sanitaires agrees), ce volet n'a pas besoin d'etre envoye separement : c'est le transporteur qui fait la demarche aupres de la CPAM.
Volet 2 : pour le transporteur
Le volet 2 est remis au transporteur avant ou au moment du transport. C'est sur ce volet que le chauffeur ou l'ambulancier appose sa signature et ses coordonnees professionnelles. Il sert de justificatif pour que la societe de transport facture la Caisse d'Assurance Maladie. Sans ce volet, le transporteur ne peut pas etablir sa facture aupres de la CPAM.
Volet 3 : pour l'Assurance Maladie apres transport
Le volet 3 est a renvoyer a la CPAM apres le transport, une fois que le transporteur a atteste de la realisation du trajet (signature et cachet). Il permet a l'Assurance Maladie de verifier la conformite entre la prescription et le transport effectivement realise. Dans la pratique, avec le tiers payant, ce volet est gere directement par le transporteur agree qui le transmet electroniquement.
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Comment remplir le bon de transport — champ par champ
Le CERFA 11574 est rempli principalement par le medecin, mais il est utile de comprendre chaque case pour verifier que rien n'est oublie. Voici les informations qui doivent figurer :
Informations sur le patient :
- Nom, prenom, date de naissance
- Numero de Securite sociale (15 chiffres)
- Adresse du domicile
- Caisse de rattachement (CPAM de reference)
Informations sur le transport :
- Date du transport prevu (ou serie de dates pour transport iteratif)
- Adresse de depart (domicile ou lieu de soin precedent)
- Adresse d'arrivee (hopital, clinique, cabinet medical)
- Mode de transport prescrit : ambulance / VSL / taxi conventionne (une seule case cochee)
- Position du patient : allonge ou assis
- Motif medical justifiant le transport (cases a cocher : ALD, hospitalisation, accident du travail, etc.)
Informations sur le prescripteur :
- Nom et prenom du medecin
- Numero RPPS (identifiant professionnel de sante)
- Cachet du cabinet
- Signature manuscrite ou electronique
Exonerations eventuelles :
- Case ALD (affection de longue duree) — transport a 100 %
- Case maternite (apres le 6e mois) — transport a 100 %
- Case accident du travail / maladie professionnelle
Les mentions obligatoires pour que le bon soit valide
Un bon de transport medical incomplet ou mal rempli peut etre refuse par la CPAM ou par le transporteur. Les mentions indispensables sont :
- La date de prescription (differente de la date de transport)
- Le mode de transport coche : si aucune case n'est cochee, le bon est invalide
- L'adresse d'arrivee (le lieu de soin doit etre clairement identifie)
- La signature et le cachet du medecin : sans ces elements, le document n'a aucune valeur
- Le numero RPPS du prescripteur : obligatoire depuis la numerisation des dossiers de soin
Si l'une de ces informations est absente, retournez voir votre medecin pour qu'il complete ou reemette le formulaire. Un transporteur serieux refusera de prendre en charge un transport sur la base d'un bon incomplet, car c'est lui qui engage sa responsabilite aupres de la CPAM.
Peut-on telecharger le Cerfa 11574 vierge en PDF ?
C'est l'une des questions les plus posees : le Cerfa 11574 vierge n'est pas telechargeable par les patients. Contrairement a d'autres formulaires Cerfa disponibles sur service-public.fr, la prescription medicale de transport est un document securise reserve aux prescripteurs. Les medecins le commandent aupres de l'Assurance Maladie ou l'etablissent directement en ligne via amelipro (prescription electronique).
Concretement : si vous trouvez un PDF du Cerfa 11574 sur un site tiers, il ne vous servira a rien. Un bon de transport rempli par le patient lui-meme n'a aucune valeur de remboursement — seuls la signature et le tampon du medecin (ou de l'etablissement de sante) le rendent valide. La seule demarche utile est donc de demander le bon a votre medecin traitant, au specialiste ou au service hospitalier, avant le transport.
Duree de validite du bon de transport
Un bon de transport medical a une validite de 3 mois a compter de la date de prescription. Passe ce delai, il ne peut plus etre utilise et vous devrez en demander un nouveau a votre medecin. Cette regle est importante a connaitre pour les patients dont les rendez-vous sont espaces dans le temps.
Pour les transports iteratifs (meme lieu de soin, meme type de transport, plusieurs fois par semaine), le medecin peut etablir une prescription de longue duree valable jusqu'a 3 mois et couvrant l'ensemble des trajets. Cela evite d'avoir a retourner chez le medecin chaque semaine.
| Situation | Validite |
|---|---|
| Transport ponctuel | 3 mois apres la date de prescription |
| Transport iteratif (dialyse, chimio…) | 3 mois, renouvelable |
| Transport urgence (soir, week-end) | Immediate, valable pour le trajet concerne |
Que faire en cas de bon de transport perdu ?
Si vous perdez votre bon de transport avant ou pendant le trajet, voici la marche a suivre :
1. Contactez rapidement votre medecin pour lui demander de reediter un nouveau formulaire. Les medecins utilisent generalement des logiciels qui conservent l'historique des prescriptions, ce qui rend la reedition rapide.
2. Ne tentez pas de photocopier un bon signe : la CPAM n'accepte que les originaux ou les transmissions electroniques officielles.
3. Informez le transporteur avant le transport qu'il n'y a pas de bon : certains acceptent de realiser le trajet sous reserve de recevoir le document dans un delai court, mais ce n'est pas systematique.
4. En cas d'urgence, le SAMU (15) peut organiser un transport sans prescription dans les situations vitales.
Transport iteratif : un seul bon pour plusieurs trajets
Pour les patients qui doivent effectuer de nombreux trajets recurrents — hemodialyse 3 fois par semaine, seances de radiotherapie tous les jours, chimio hebdomadaire — le transport iteratif permet d'etablir une seule prescription valable pour toute la serie de trajets. Le medecin indique la frequence, la duree de la serie (par exemple "30 seances de radiotherapie"), et le transporteur note chaque trajet effectue.
Cela simplifie enormement la gestion administrative pour le patient et le transporteur. Le bon iteratif est ensuite transmis globalement a la CPAM a la fin de la serie ou par lots mensuels selon les pratiques locales. Pour en savoir plus sur les transports reguliers rembourses, consultez notre article Ambulance, VSL ou taxi conventionne : quelles differences ?.
Comment trouver un transporteur agree pres de chez vous ?
Une fois votre bon de transport en main, il vous faut trouver un ambulancier, une societe VSL ou un taxi conventionne agree CPAM dans votre secteur. Utilisez l'annuaire RoullePro :
Questions frequentes
Les reponses aux questions que se posent les patients et les professionnels du transport sanitaire conventionne.
Le CERFA 11574 est-il obligatoire pour tout transport medical ?
Combien de temps est valable un bon de transport medical ?
Mon medecin peut-il faire un bon de transport en teleconsultation ?
Que faire si le transporteur refuse mon bon de transport ?
Le bon de transport fonctionne-t-il dans toute la France ?
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