Bon de transport medical (CERFA 11574) : comment l'obtenir et le remplir ?

Mis a jour le 29 avril 2026

Avant tout transport medical rembourse par la Securite sociale — qu'il s'agisse d'une ambulance, d'un VSL ou d'un taxi conventionne — votre medecin doit vous remettre un document administratif essentiel : le bon de transport medical CERFA 11574. Ce formulaire est la condition sine qua non du remboursement. Sans lui, vous paierez l'integralite de votre transport de votre poche. Pourtant, beaucoup de patients ne savent pas comment l'obtenir, a qui le donner, et que faire de chaque volet. Ce guide complet vous explique tout sur le CERFA 11574 : definition, obtention, remplissage et validite.

C'est quoi le bon de transport medical ?

Definition de la prescription medicale de transport

Le bon de transport medical, aussi appele prescription medicale de transport, est un formulaire officiel que le medecin remplit pour autoriser la prise en charge de votre deplacement vers un lieu de soin par l'Assurance Maladie. Son numero de formulaire officiel est le CERFA 11574 (actuellement en version *05). Il est encadre par le code de la Securite sociale et les conditions generales du transport sanitaire definies par [Ameli.fr](https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/transport-rembourse-deplacement/transport-rembourse-deplacement).

Ce formulaire permet a l'Assurance Maladie de savoir :

• Que votre transport est medicalement justifie
• Quel mode de transport est prescrit (ambulance, VSL ou taxi conventionne)
• Vers quel lieu de soin vous vous rendez
• Si vous beneficiez d'une exoneration du ticket moderateur (ALD, maternite, etc.)

Sans ce document, le transporteur ne peut pas facturer la CPAM et vous devrez payer la totalite du trajet.

Quelle difference avec une ordonnance classique ?

Une ordonnance classique prescrit des medicaments ou des actes medicaux. La prescription de transport est un formulaire specifique au deplacement : il ne peut pas etre remplace par une simple ordonnance manuscrite sur papier libre. Le CERFA 11574 est le seul document officiel accepte par les caisses d'Assurance Maladie et les transporteurs agrees pour declencher le remboursement. Ce document existe en format papier (carnet fourni par les CPAM aux medecins) ou en version numerique depuis la generalisation des logiciels medicaux.

Qui peut delivrer le CERFA 11574 ?

Medecin traitant

Le medecin traitant declare aupres de la CPAM est le prescripteur de transport le plus frequent. Il connait votre dossier medical, vos pathologies chroniques et votre niveau d'autonomie. Dans la tres grande majorite des cas de transport programme (dialyse, chimiotherapie, consultation specialisee, retour d'hospitalisation), c'est lui qui remplit et signe la prescription.

Medecin specialiste, urgentiste

Un medecin specialiste (cardiologue, oncologue, nephrologue, etc.) peut egalement delivrer un bon de transport a l'issue d'une consultation ou d'une hospitalisation. De meme, un medecin urgentiste peut rediger une prescription de transport pour un retour a domicile apres passage aux urgences si l'etat du patient ne permet pas un retour par ses propres moyens. Le medecin-conseil de la CPAM peut aussi en delivrer dans certains contextes.

Sage-femme (pour transports maternite)

Depuis une extension reglementaire, les sages-femmes ont la competence pour prescrire des transports dans le cadre du suivi de grossesse. Pour les transports lies a la maternite (consultations prenatales, accouchement, suites de couches), une sage-femme liberale ou hospitaliere peut remplir et signer le CERFA 11574, avec prise en charge a 100 % par la Securite sociale.

Les 3 volets du CERFA 11574 expliques

Le bon de transport medical est compose de 3 volets detachables, chacun ayant une destination precise. Il est fondamental de ne pas melanger ou perdre ces volets.

Volet 1 : pour l'Assurance Maladie (a conserver)

Le volet 1 est conserve par le patient et doit etre transmis a la CPAM avec la demande de remboursement si le tiers payant n'est pas applique. Il recapitule les informations de la prescription et constitue votre justificatif. Dans la pratique, quand le tiers payant est applique (ce qui est le cas pour la quasi-totalite des transports sanitaires agrees), ce volet n'a pas besoin d'etre envoye separement : c'est le transporteur qui fait la demarche aupres de la CPAM.

Volet 2 : pour le transporteur

Le volet 2 est remis au transporteur avant ou au moment du transport. C'est sur ce volet que le chauffeur ou l'ambulancier appose sa signature et ses coordonnees professionnelles. Il sert de justificatif pour que la societe de transport facture la Caisse d'Assurance Maladie. Sans ce volet, le transporteur ne peut pas etablir sa facture aupres de la CPAM.

Volet 3 : pour l'Assurance Maladie apres transport

Le volet 3 est a renvoyer a la CPAM apres le transport, une fois que le transporteur a atteste de la realisation du trajet (signature et cachet). Il permet a l'Assurance Maladie de verifier la conformite entre la prescription et le transport effectivement realise. Dans la pratique, avec le tiers payant, ce volet est gere directement par le transporteur agree qui le transmet electroniquement.

Comment remplir le bon de transport — champ par champ

Le CERFA 11574 est rempli principalement par le medecin, mais il est utile de comprendre chaque case pour verifier que rien n'est oublie. Voici les informations qui doivent figurer :

Informations sur le patient :

• Nom, prenom, date de naissance
• Numero de Securite sociale (15 chiffres)
• Adresse du domicile
• Caisse de rattachement (CPAM de reference)

Informations sur le transport :

• Date du transport prevu (ou serie de dates pour transport iteratif)
• Adresse de depart (domicile ou lieu de soin precedent)
• Adresse d'arrivee (hopital, clinique, cabinet medical)
• Mode de transport prescrit : ambulance / VSL / taxi conventionne (une seule case cochee)
• Position du patient : allonge ou assis
• Motif medical justifiant le transport (cases a cocher : ALD, hospitalisation, accident du travail, etc.)

Informations sur le prescripteur :

• Nom et prenom du medecin
• Numero RPPS (identifiant professionnel de sante)
• Cachet du cabinet
• Signature manuscrite ou electronique

Exonerations eventuelles :

• Case ALD (affection de longue duree) — transport a 100 %
• Case maternite (apres le 6e mois) — transport a 100 %
• Case accident du travail / maladie professionnelle

Les mentions obligatoires pour que le bon soit valide

Un bon de transport medical incomplet ou mal rempli peut etre refuse par la CPAM ou par le transporteur. Les mentions indispensables sont :

• La date de prescription (differente de la date de transport)
• Le mode de transport coche : si aucune case n'est cochee, le bon est invalide
• L'adresse d'arrivee (le lieu de soin doit etre clairement identifie)
• La signature et le cachet du medecin : sans ces elements, le document n'a aucune valeur
• Le numero RPPS du prescripteur : obligatoire depuis la numerisation des dossiers de soin

Si l'une de ces informations est absente, retournez voir votre medecin pour qu'il complete ou reemette le formulaire. Un transporteur serieux refusera de prendre en charge un transport sur la base d'un bon incomplet, car c'est lui qui engage sa responsabilite aupres de la CPAM.

Duree de validite du bon de transport

Un bon de transport medical a une validite de 3 mois a compter de la date de prescription. Passe ce delai, il ne peut plus etre utilise et vous devrez en demander un nouveau a votre medecin. Cette regle est importante a connaitre pour les patients dont les rendez-vous sont espaces dans le temps.

Pour les transports iteratifs (meme lieu de soin, meme type de transport, plusieurs fois par semaine), le medecin peut etablir une prescription de longue duree valable jusqu'a 3 mois et couvrant l'ensemble des trajets. Cela evite d'avoir a retourner chez le medecin chaque semaine.

| Situation | Validite |

|---|---|

| Transport ponctuel | 3 mois apres la date de prescription |

| Transport iteratif (dialyse, chimio…) | 3 mois, renouvelable |

| Transport urgence (soir, week-end) | Immediate, valable pour le trajet concerne |

Que faire en cas de bon de transport perdu ?

Si vous perdez votre bon de transport avant ou pendant le trajet, voici la marche a suivre :

1. Contactez rapidement votre medecin pour lui demander de reediter un nouveau formulaire. Les medecins utilisent generalement des logiciels qui conservent l'historique des prescriptions, ce qui rend la reedition rapide.

2. Ne tentez pas de photocopier un bon signe : la CPAM n'accepte que les originaux ou les transmissions electroniques officielles.

3. Informez le transporteur avant le transport qu'il n'y a pas de bon : certains acceptent de realiser le trajet sous reserve de recevoir le document dans un delai court, mais ce n'est pas systematique.

4. En cas d'urgence, le SAMU (15) peut organiser un transport sans prescription dans les situations vitales.

Transport iteratif : un seul bon pour plusieurs trajets

Pour les patients qui doivent effectuer de nombreux trajets recurrents — hemodialyse 3 fois par semaine, seances de radiotherapie tous les jours, chimio hebdomadaire — le transport iteratif permet d'etablir une seule prescription valable pour toute la serie de trajets. Le medecin indique la frequence, la duree de la serie (par exemple "30 seances de radiotherapie"), et le transporteur note chaque trajet effectue.

Cela simplifie enormement la gestion administrative pour le patient et le transporteur. Le bon iteratif est ensuite transmis globalement a la CPAM a la fin de la serie ou par lots mensuels selon les pratiques locales. Pour en savoir plus sur les transports reguliers rembourses, consultez notre article [Ambulance, VSL ou taxi conventionne : quelles differences ?](https://roullepro.com/blog/difference-ambulance-vsl-taxi-conventionne).

Comment trouver un transporteur agree pres de chez vous ?

Une fois votre bon de transport en main, il vous faut trouver un ambulancier, une societe VSL ou un taxi conventionne agree CPAM dans votre secteur. Utilisez l'annuaire RoullePro :

• [Transports medicaux a Paris](https://roullepro.com/transport-medical/paris)
• [Transports medicaux a Lyon](https://roullepro.com/transport-medical/lyon)
• [Transports medicaux a Marseille](https://roullepro.com/transport-medical/marseille)
• [Annuaire complet des transporteurs agrees par ville](https://roullepro.com/transport-medical)
• [Comment reserver un taxi conventionne ou un VSL](https://roullepro.com/blog/reserver-taxi-conventionne-vsl)

Questions frequentes

Le CERFA 11574 est-il obligatoire pour tout transport medical ?

Oui, pour tout transport medical rembourse par l'Assurance Maladie, le formulaire CERFA 11574 est obligatoire. C'est le seul document officiel accepte par les transporteurs agrees et la CPAM pour justifier le remboursement. Un transport realise sans ce document sera entierement a votre charge, meme si vous etes en ALD ou beneficiez du tiers payant habituellement.

Combien de temps est valable un bon de transport medical ?

Un bon de transport medical est valable 3 mois a partir de la date de prescription. Pour les transports iteratifs (serie de soins recurrents), la prescription peut couvrir toute la duree de la serie dans cette limite de 3 mois, renouvelable par le medecin si les soins se poursuivent.

Mon medecin peut-il faire un bon de transport en teleconsultation ?

Oui, depuis la generalisation de la teleconsultation, un medecin peut etablir une prescription de transport a distance via un logiciel medical securise, a condition de bien connaitre l'etat du patient et de pouvoir justifier medicalement le mode de transport prescrit. Le document est alors transmis electroniquement ou envoy par courrier au patient avant le transport.

Que faire si le transporteur refuse mon bon de transport ?

Si un transporteur refuse votre bon de transport sans justification valable, vous pouvez : verifier que le bon est complet et signe, contacter votre CPAM pour signaler le refus, et chercher un autre transporteur agree via l'annuaire RoullePro. Un transporteur agree ne peut pas refuser un bon de transport valide sans raison legitime (zone geographique non couverte, incompatibilite avec le mode prescrit, etc.).

Le bon de transport fonctionne-t-il dans toute la France ?

Oui, le CERFA 11574 est un formulaire national valable sur tout le territoire francais. Cependant, les tarifs kilometriques et les conditions de remboursement peuvent varier selon les conventions departementales. Pour un transport interregional (plus de 150 km), une autorisation prealable de la CPAM est generalement necessaire. Consultez [Service-public.fr](https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F954) pour les regles specifiques aux transports longue distance.

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*Contenu verifie par l'equipe RoullePro — Annuaire de reference des transports sanitaires en France. Sources : [Ameli.fr](https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/transport-rembourse-deplacement/transport-rembourse-deplacement), [Service-public.fr](https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F954), [Ministere de la Sante](https://sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/transports-sanitaires).*